Claim number: ................................

Physiotherapy Rehabilitation progress report

Compensation for Occupational Injuries and Diseases Act, 1993

(Act No. 130 of 1993)

Part 1 - INITIAL VALUATION AND PLAN

Submit with first account

Names and Surname of Employee                                                                                                                              

Identity Number                                                   Address                                                                                            

                                                                                                                Postal Code                                                          

Name of Employer                                                                                                                                                              

Address                                                                                                                                                                                    

                                                                                                                Postal Code                                                          

Date of Accident                                                             Date of referral                                                                    

Name of referring medical practitioner                                                                                                                    

Name of Physiotherapist                                                                                                                                                

Practice Number                                                                                                                                                                  

Physiotherapy Account number                                                                                                                                    

Signature of Physiotherapist                                                            Date                                                                  

Claim number: ................................

Physiotherapy Rehabilitation progress report

Compensation for Occupational Injuries and Diseases Act, 1993

(Act No. 130 of 1993)

PART  2 - TREATMENT AND PROGRESS (MONTHLY)

Submit on a monthly basis attached to the submitted accounts)

Names and Surname of Employee                                                                                                                              

Identity Number                                                   Address                                                                                            

                                                                                                                Postal Code                                                          

Name of Employer                                                                                                                                                              

Address                                                                                                                                                                                    

                                                                                                                Postal Code                                                          

Date of Accident                                                             Date of referral                                                                    

Name of referring medical practitioner                                                                                                                    

Name of Physiotherapist                                                                                                                                                

Practice Number                                                                                                                                                                  

Physiotherapy Account number                                                                                                                                    

Dates of surgical procedures                                                                                                                            

Signature of Physiotherapist                                                            Date                                                                  

Claim number: ................................

Physiotherapy Rehabilitation progress report

Compensation for Occupational Injuries and Diseases Act, 1993

(Act No. 130 of 1993)

PART  3 - FINAL PROGRESS REPORT

Submit with final account

Names and Surname of Employee                                                                                                                              

Identity Number                                                   Address                                                                                            

                                                                                                                Postal Code                                                          

Name of Employer                                                                                                                                                              

Address                                                                                                                                                                                    

                                                                                                                Postal Code                                                          

Date of Accident                                                             Date of referral                                                                    

Name of referring medical practitioner                                                                                                                    

Name of Physiotherapist                                                                                                                                                

Practice Number                                                                                                                                                                  

Physiotherapy Account number                                                                                                                                    

Date of final treatment                                         Number of treatment Dates                                                

Progress achieved                                                                                                                                                            

From what date has the employee been fit for his/her normal work?                                                        

Is the employee fully rehabilitated/has the employee obtained the highest level of function?

If not, describe in detail any present permanent anatomical defect and /or impairment of function as a result of the accident (R.O.M., if applicable, must be indicated in degrees at each specific joint)

Signature of Physiotherapist                                                            Date